Bedre Medicin


Forside / Nyt fra Bedre Medicin / side 28

Forside


Nyheder


Om Bedre Medicin

Kontakt os

Links

Nyt fra Bedre Medicin

side 27  |  side 28  | side 29

Denne side indeholder uddrag fra medicin-debatten og kommentarer og betragtninger fra Bedre Medicin. Nyeste indlæg er anbragt øverst.


Oplysninger fundet på eller via Bedre Medicin er udelukkende til informationsbrug, og må ikke benyttes til at påbegynde, ændre eller afslutte medicinsk behandling, med mindre dette sker i samråd med en læge.


Roaccutan under politisk pres i USA (11/10-2004)

IRF: Drop Cox-2-hæmmerne (10/10-2004)

Cox-2: EU gransker data (10/10-2004)

Merck og Vioxx (10/10-2004)

Elendig rådgivning om naturmedicin (10/10-2004)

Cox-2: Vioxx-sagen i perspektiv (08/10-2004)

Cox-2: Tilskud trækkes tilbage (08/10-2004)

Cox-2: Slagsmål om gigtmedicinen (08/10-2004)

Vitaminer giver øget dødelighed (08/10-2004)

Pas på antioxidanter (04/10-2004)


Roaccutan under politisk pres i USA

(11/10-2004)

Fire amerikanske kongresmedlemmer lægger nu pres på den amerikanske lægemiddelstyrelse, FDA, for at få skærpet overvågningen af acne-midlet Accutane, der herhjemme sælges under navnet Roaccutan. Det skriver The New York Times 08/10-2004.

Den ene af kongresmedlemmerne, Bart Stupak, havde en teenagesøn der begik selvmord mens han tog Accutane. De fire politikere ønsker at FDA fjerner Accutane indtil der er foretaget flere undersøgelser på effekten af midlet og på hvor vedvarende disse effekter er på børn.

Kongresmedlemmerne ønsker en tvungen registrering af psykiatriske hændelser, der er blevet forbundet med brugen af Accutane, herunder depression, selvmordstanker og selvmord. De vil også have begrænset den omfattende off-label brug af Accutane, hvor midlet udskrives til anden brug end det er beregnet til, for eksempel til unge der ikke har meget svære tilfælde af acne.

Bart Stupak siger at FDA har været for langsomme til at følge anbefalingerne fra sine egne rådgivende komiteer, og de fire kongresmedlemmer truer med at lægge sag an mod FDA, hvis styrelsen ikke reagerer inden 1. november.

The New York Times: FDA Pressured to Act on Acne Drug Accutane

Kongresmedlem Bart Stupak: Accutane


IRF: Drop Cox-2-hæmmerne

(10/10-2004)

Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) skærper anbefalingerne for samtlige cox-2-hæmmere. Det skriver Dagens Medicin 08/10-2004.

Jens Peter Kampmann, institutchef i IRF, citeres:

Der er efter vores vurdering ikke mange argumenter tilbage for at anvende cox-2-hæmmere. Derfor foreslår vi lægerne, at de ikke skifter deres Vioxx-patienter over til en anden cox-2-hæmmer, men i stedet til et af de ældre og billigere NSAID-midler som ibuprofen eller diclofenac.

Hvis patienterne tidligere har haft mavesår eller andre risikofaktorer, anbefaler vi at give dem NSAID kombineret med en syrepumpehæmmer.

Endelig kan man vælge at skifte til en af de andre cox-2 hæmmere som Celebra eller Arcoxia, men man skal bare huske på, at de er dyrere, og effekten bliver mindre, hvis patienten samtidig får f.eks. Hjertemagnyl, og det er der mange, der gør.

Dagens Medicin: IRF: Drop Cox-2-hæmmerne

Læs IRF's anbefalinger her: IRF: Vioxx trækkes tilbage fra markedet


Cox-2: EU gransker data

(10/10-2004)

Langtidsdata for samtlige cox-2-hæmmere på det europæiske marked gennemgås netop nu nøje af de faglige eksperter i Det Europæiske Lægemiddelagentur EMEA’s rådgivningsorgan for lægemidler, Committee for Human Medicinal Products (CHMP). Det skriver Dagens Medicin 08/10-2004.

Overlæge Steffen Thirstrup, Lægemiddelstyrelsens godkendelsesafdeling og dansk repræsentant i CHMP, citeres:

Der er meget få data for langtidsbrug af cox-2-hæmmerne, og vi ved ikke, om den øgede risiko for blodpropper er en klasseeffekt – altså, at den gælder for alle cox-2-hæmmerne – eller om det er specifikt for Vioxx. Derfor har vi bedt producenterne, MSD og Pfizer, om at indsende yderligere data – også fra de øvrige igangværende studier, hvor cox-2-hæmmere afprøves til bl.a. behandling af tarmkræft og Alzheimers.

Dagens Medicin: EU gransker data for cox-2-hæmmere


Merck og Vioxx

(10/10-2004)

Merck tager til genmæle mod kritikken af firmaets rolle i Vioxx-sagen. Det sker i et indlæg i The New York Times 08/10-2004 hvor Merck's præsident, Peter S. Kim, tager skarpt afstand fra Dr. Eric J. Topols tidligere artikel, omtalt på Bedre Medicin.

Merck gør i indlægget opmærksom på at før den sidste undersøgelse af Vioxx, der resulterede i tilbagetrækningen, havde Merck studeret Vioxx på 28.000 patienter i kontrollerede lodtrækningsforsøg (RCT), og at lodtrækningsforsøgene inkluderede patienter med højere risiko for hjerte-kar-sygdomme.

Resultatet af disse kliniske studer viste ingen forøget risiko for hjerte-kar-hændelser med Vioxx sammenlignet med placebo eller NSAID-midlerne ibuprofen, diclofenac og nabumetone.

Der var imidlertid en højere risiko for hjerteanfald ved Vioxx end naproxen i et andet studie af Merck. Resultatet af dette studie blev straks rapporteret til FDA, og i juni 2000 fremsendte Merck forslag til information om Vioxx, der omfattede dette studies hjerte-kar-resultater.

I 2002 inkluderede Merck, med FDA's godkendelse, hjerte-kar-data fra dette studie og to store placebo-kontrollerede studier i informationen om Vioxx.

Merck har reageret ansvarligt og i patienternes bedste interesse ved at trække Vioxx tilbage, slutter Peter S. Kim.

The New York Times: Merck and Vioxx

Bedre Medicin:

Det er nemt at kaste sig over Merck i denne sag. Men Vioxx var jo godkendt af myndighederne. Tvivlerne undervejs blev afvist af Merck, men kunne have været taget alvorligt af myndighederne i de mange lande, hvor Vioxx var godkendt. Det skete ikke; derimod var det et af Mercks egne studier der endte med at tage livet af gigtmedicinen.

Det er interessant at tænke på, at hvis Merck ikke havde udført det sidste studie, så havde Vioxx formodentlig fortsat været på markedet i et godt stykke tid endnu.

Det er uhyggeligt at tænke på at der kan gennemføres forsøg på 28.000 patienter uden at den forøgede risiko for hjerte-kar-hændelser bliver opdaget.

Og det løber koldt ned ad ryggen, når man tænker på at Vioxx var et af de bedst undersøgte lægemidler til dato. Godkendt for få år siden, efter strenge krav, og under omhyggelig overvågning i hele verden. De fleste andre lægemidler er godkendt efter langt lempeligere krav.

Mens der bliver skudt på Merck og FDA, er der en stor, tavs gruppe, der helt går fri, men som også har et ansvar for at Vioxx-sagen udviklede sig, og som stadig vil være medansvarlige når den næste medicin-skandale dukker op. Det er alle de læger og forskere, der ikke har blandet sig i debatten, og ikke har været med til at lægge pres på myndighederne for at få undersøgt Vioxx yderligere.

Det er lægerne og forskerne der sidder inde med viden om det nuværende systems utilstrækkeligheder, senest bevist med Vioxx-sagen, men det er kun et fåtal der blander sig og bakker op om at få systemerne ændret, så patienterne får mere sikker og bedre undersøgt medicin.

Lægerne har travlt med deres patienter, og forskerne har travlt med at få deres artikler offentliggjort i de videnskabelige tidsskrifter, og det er der ikke noget at sige til. Men patienterne har altså brug for et mere sikkert system, og det får de ikke uden hjælp.

Alle der sidder inde med viden om problemstillingerne med medicin har et ansvar, men det er alt for få der handler og får denne viden ud til patienterne. Vioxx-sagen handler ikke om Vioxx. Den handler om et system der ikke fungerer. Fortæl det til journalisterne, så de kan skrive om det.


Elendig rådgivning om naturmedicin

(10/10-2004)

DR's forbrugerprogram konsum har lavet en stikprøveundersøgelse af de råd som forbrugerne får når de køber naturmedicin på apoteket, i Matas, eller i helsekostforretninger. Udsendelsen blev sendt 07/10-2004, og 14 ud af 18 ekspeditioner dumpede. I helsekostbutikkerne var der forkert rådgivning 6 ud af 6 gange, i Matas var den forkert 4 ud af 6 gange, og på apoteket var den også forkert 4 ud af 6 gange.

Læs mere og se udsendelsen på DR: DR konsum: Naturlægemidler

Bedre Medicin:

Det er ganske enkelt rystende at rådgivningen kan være så dårlig, og patienterne kan som udgangspunkt ikke stole på at de får ordentlig rådgivning. Et godt råd er at studere indlægssedlen nøje. Suppler med andre oplysninger fra internettet, og hvis du er den mindste smule i tvivl, eller tager anden medicin samtidig med naturmedicinen, så tal med din læge, inden du begynder behandlingen.

Naturmedicin er også medicin; den har virkninger, men også bivirkninger, og kan virke ind på den medicin du får i forvejen.

Videns- og Forskningscenter for Alternativ Behandling (ViFAB) er en uafhængig institution der hører under Indenrigs- og Sunhedsministeriet. Her kan du søge på naturlægemidler eller vitaminer og mineraler: ViFAB: Naturmedicin

Desuden er der Radiodoktoren Carsten Vagn-Hansens hjemmeside, og på DSGnet Helse og Bio Reference er der index til Carsten Vagn-Hansens artikler om sundhed og sygdom.


Cox-2: Vioxx-sagen i perspektiv

(08/10-2004)

To artikler i The New England Journal of Medicine (NEJM) om cox-2 hæmmere og Vioxx er nu udsendt før den planlagte offentliggørelse. Det sker for at informere læger og patienter om cox-2 hæmmere.

Vioxx-sagen har uanede perspektiver for lægemiddelgodkendelse og patientsikkerhed, og vi bringer derfor et sammendrag af hver af artiklerne.

Der er meget tekst, men læs alligevel, for at få et indblik i hvorfor det kunne gå så galt med et moderne lægemiddel, og for at få et indtryk af hvilket grundlag din sikkerhed som patient hviler på. Vioxx-sagen handler netop ikke kun om Vioxx - de principielle problemer handler om alle lægemidler.


Dr. Eric J Topol: Failing the Public Health -- Rofecoxib, Merck, and the FDA.

Dr. Eric J. Topol, fra the Cleveland Clinic Foundation, anklager både Merck, som producerede Vioxx, og de amerikanske sundhedsmyndigheder, FDA, for ikke at leve op til deres ansvar over for offentligheden.

Vioxx blev godkendt af FDA 21 maj 1999 og blev trukket tilbage fra markedet 30 september 2004, efter at mere end 80 millioner patienter havde taget medicinen, der toppede med et årligt salg på 2.5 milliard dollars. Det er den største tilbagetrækning i historien, men fiaskoen kunne have været undgået, hvis man havde været opmærksom på de mange advarselstegn der har været undervejs.

I de fem et halvt år medicinen var på markedet, levede hverken Merck eller FDA op til deres ansvar over for offentligheden, skriver Topol.

Den centrale undersøgelse for godkendelsen af Vioxx omfattede 8076 patienter med gigt (rheumatoid arthritis), og den viste at denne cox-2 hæmmer var mindre skadelig for mave-tarmsystemet end naproxen. Vioxx blev godkendt i 1999 på basis af data der blev sendt til FDA, men data blev først sendt til kritisk gennemgang (peer review) i et videnskabeligt tidsskrift året efter, og blev først trykt 23. november 2002, halvandet år efter Vioxx var blevet godkendt. Hjerte-kar-data i artiklen var ukomplette, blandt andet fordi undersøgelsen ikke havde taget højde for at der kunne opstå hjerte-kar-problemer.

Først den 8. februar 2001 mødtes en FDA-komite for at diskutere de hjerte-kar-problemer, der kunne være forbundet med Vioxx. Det er uklart hvorfor FDA ventede to år fra de gennemgik første data, til komiteen blev sat på opgaven.

Dr. Eric J. Topol gennemgik sammen med kolleger de offentligt tilgængelige data fra komiteens møde, og offentliggjorde en analyse af dem 22. august 2001. Deres primære konklusion var at det var nødvendigt at gennemføre en undersøgelse der specielt skulle dreje sig om hjerte-kar problemer ved cox-2 hæmmere, både Vioxx og Celebra.

Disse undersøgelser skulle udføres på hjertepatienter, der hyppigt også har gigt, og som har den højeste risiko for at få yderligere hjerte-kar-problemer. Undersøgelsen kunne have fastslået hyppigheden af hjerte-kar-problemer med cox-2 hæmmere, hvilket ikke var sket i de oprindelige undersøgelser.

Men undersøgelsen blev aldrig gennemført. FDA kunne have forlangt den, men tog aldrig initiativet. Merck udførte heller ikke sådan en undersøgelse, men udsendte i stedet for en stadig strøm af publikationer, som startede med en pressemeddelelse fra 22. maj 2001, med overskriften "Merck Reconfirms Favorable Cardiovascular Safety of Vioxx" - Merck bekræfter igen hjerte-kar-sikkerheden ved Vioxx.

Der blev udgivet talrige artikler i de videnskabelige tidsskrifter, skrevet af ansatte i Merck og konsulenter der arbejdede for firmaet. Merck sponsorerede utallige medicinske 'uddannelses'-møder for at tilbagevise bekymringen om hjerte-kar-problemer. Meddelelsen, der blev gentaget og gentaget, var at Vioxx ikke var farligt for hjerte-kar-systemet; det var derimod naproxen, der havde en beskyttende virkning.

Kun ved et tilfælde, på grund af en undersøgelse på 2600 patienter med tarmpolypper, og som ikke kunne deltage i undersøgelsen hvis de havde hjerte-kar-problemer, blev det opdaget at 3,5 procent af patienterne der fik Vioxx, fik hjerteanfald eller blodpropper. I den gruppe der fik virkningsløs medicin (placebo) var det tilsvarende tal 1,9%. Forskellen kunne ikke forklares med en statistisk tilfældighed, undersøgelsen blev stoppet før tid, og Vioxx trukket tilbage.

I de fem et halvt år der gik, har mange epidemiologiske undersøgelser bekræftet og forstærket bekymringerne om at der kunne være risiko for hjerteanfald og alvorlige hjerte-kar-hændelser forbundet med Vioxx. Undersøgelserne har omfattet store befolkningsgrupper, helt op til 1,4 millioner patienter, for at fastslå risikoen ved forskellige typer gigtmedicin. Hver gang et studie blev præsenteret eller offentliggjort, var der et forudsigelig og gentaget reaktion fra Merck, som hævdede at studiet var fejlbehæftet, og at kun kontrollerede lodtrækningsforsøg (RCT) kunne bruges til at fastslå om der var nogen risiko. Men hvis Merck ikke selv tog initiativet til sådan en undersøgelse, og FDA ikke forlangte det, hovrdan skulle sandheden så komme frem?

Imens brugte Merck mere end 100 millioner dollars om året på annoncekampagner rettet mod forbrugerne. Annoncering reguleres også af FDA, og er afgørende for at opbygge et blockbuster-lægemiddel, et lægemiddel der kan sælge for mere end en milliard dollars årligt. I de seneste år er der hver måned blevet udskrevet over 10 millioner recepter på Vioxx alene i USA.

FDA kunne have stoppet annonceringen, især på baggrund af risikoen var blevet påpeget flere gange i studier der var uafhængige af Merck. Men den eneste betydelige reaktion fra FDA kom 11 april 2002, hvor FDA pålagde Merck at oplyse om visse forsigtighedsregler om hjerte-kar-risiko på indlægssedlen. FDA sponsorerede også en af de store epidemiologisk undersøgelser.

I betragtning af det store antal patienter der tog Vioxx, er der tale om et kolossalt problem for den offenlige sundhed. Selv en ganske lille forøgelse af risikoen vil berøre tusinder. I undersøgelsen af patienter med tarmpolypper fandt man 16 ekstra tilfælde af hjerteanfald eller blodpropper pr. 1000 patienter, og der var endda tale om patienter der ikke havde kendte hjerte-kar-problemer, og som derfor var i en lav risikogruppe. Overføres tallene til de 10 millioner Vioxx-patienter, kan der være titusindvis af patienter der har fået alvorlige bivirkninger der kan skyldes Vioxx.

Eric J. Topol mener der skal gennemføres en fuld offentlig undersøgelsen af Vioxx-sagen. Merck og FDA har begge ansvar for ikke at have handlet tilstrækkeligt og for ikke at erkende at de har et ansvar for den offentlige sundhed. Hvis Merck ikke havde sat indtjeningen højere end sikkerheden, så kunne en passende undersøgelse have været sat hurtigt i gang for en brøkdel af de penge Merck brugte på anonncering. Uanset hvor mange uafhængige undersøgelser der påpeger problemer, er det kun FDA der har autoritet til at handle, og det er ikke acceptabelt at FDA indtager en passiv rolle og venter på at data samler sig sammen over tid, når der er stærke signaler om problemer og et stort antal patienter. Desuden handler sagen om et gigtmiddel, hvor der er mange alternativer, set i sammenhæng med alvorlige og livstruende hjerte-kar-komplikationer.

Der er mange kendsgerninger i denne sag som stadig er hemmelige, for eksempel den direkte kommunikation mellem FDA og Merck, men alle kendsgerninger kan og bør undersøges grundigt af kongressen for at undgå sådan en katastrofe i fremtiden, slutter Eric J. Topol.

NEJM: Failing the Public Health -- Rofecoxib, Merck, and the FDA


Dr. Garret A. FitzGerald: Coxibs and Cardiovascular Disease

Dr. Garret A. Cleveland, fra University of Pennsylvania i Philadelphia, gennemgår i sin artikel problemstillinger om cox-2 hæmmere, som også kaldes coxibs, og hjerte-kar-sygdomme. Artiklen går i detaljer med virkemåden for cox-2-hæmmere. Disse detaljer er udeladt i sammendraget, som til gengæld er udvidet med lidt mere forklaring, så artiklen - forhåbentlig - også kan læses af andre end læger.

Coxib'erne er en undergruppe af smertestillende midler (NSAID), og de er designet til specielt at hæmme cox-2-enzymet. De traditionelle NSAID-præparater hæmmer både cox-1 og cox-2, men cox-1 enzymet er med til at beskytte mod mavesår og blødning.

Tre coxiber er blevet godkendt til brug i USA: celecoxib (sælges herhjemme som Celebra), rofecoxib (Vioxx) og valdecoxib (sælges ikke herhjemme). Et fjerde coxib, etoricoxib (sælges herhjemme som Arcoxia), er blevet godkendt i Europa, og et femte, lumiracoxib bliver i øjeblikket overvejet til godkendelse af de amerikanske lægemiddelmyndigheder, FDA.

Coxib'erne er blevet aggressivt markedsført i USA, direkte til forbrugerne, og er hurtigt kommet til at dominere markedet for NSAID, med et årligt, verdensomspændende salg på omkring 10 milliarder dollars.

Rofecoxib (Vioxx) er trukket ud af markedet efter afbrydelsen af APPROVe-studiet, som skulle vise effekten af Vioxx på tarmpolypper. Patienterne i Vioxx-gruppen fik forhøjet blodtryk tidligt i studiets forløb, men forekomsten af hjerteanfald og blodpropper begyndte først at vise sig efter behandling der varede et år eller mere.

Samtidig med godkendelsen af rofecoxib (Vioxx) og celcoxib (Celebra) i 1999, rapporterede dr. FitzGerald og kolleger at begge disse stoffer kunne føre til at patienterne fik en større risiko for hjerteanfald eller blodpropper. Jo højere risiko patienten havde i forvejen, desto større risiko ville patienten blive udsat for.

Dr. FitzGeralds og hans kollegers antagelser var baseret på viden om hvordan stofferne virkede, men stemte de også overens med de kliniske forsøg?

Celecoxib, rofecoxib og valdecoxib blev godkendt af FDA på basis af forsøg der typisk varede fra tre til seks måneder, og som målte observationer af mavesår. Efter at lægemidlerne var blevet godkendt, blev der foretaget to studier på virkningen på mave-tarm-kanalen: VIGOR-studiet på Vioxx, og CLASS-studiet på Celebra.

I VIGOR-studiet var der kun halvt så mange mave-tarmbivirkninger i Vioxx-gruppen som i den gruppe der fik det traditionelle NSAID-præparat naproxen. Tallene var henholdsvis 2 og 4 procent. Men der var en femdobbelt risiko i Vioxx-gruppen for hjerteanfald. Selv om dette høje tal gav anledning til bekymring, blev der indvendt at det lille antal tilfælde kunne skyldes tilfældigheder, eller at naproxen faktisk var hjertebeskyttende. Epidemiologiske undersøgelser har dog ikke givet noget klart svar på om naproxen skulle kunne beskytte hjertet.

I CLASS-studiet blev celecoxib sammenlignet med ibuprofen eller diclofenac. I den oprindelige rapport så det ud til at celcoxib (Celebra) havde færre bivirkninger på mave-tarmsystemet, og der blev ikke fundet hjerte-kar-problemer. Men rapporten indeholdt kun data fra seks måneder ud af de tolv måneder som undersøgelsen varede. Da alle data blev tilgængelige blev det klart at celecoxib ikke afveg fra de traditionelle NSAID'er hvad angik effekten på de mave-tarm-kanal målinger, der var defineret da undersøgelsen startede.

Det kraftigste bevis for at celecoxib skulle være bedre end traditionelle NSAID'er med hensyn til bivirkninger i mave-tarm-kanalen, bygger på en efterfølgende analyse af data fra CLASS-studiet for de patienter der ikke brugte aspirin. Men en tilsvarende tilbageskuende analyse af de samme data afslører også tegn på forhøjet hjerte-kar-risiko.

Endnu et studie over mave-tarm-bivirkninger er netop blevet offentliggjort, TARGET-studiet. Her blev lumiracoxib sammenlignet med naproxen eller ibuprofen. Det primære mål var at undersøge forekomsten af alvorlige mave-tarm-bivirkninger, som blev væsentligt reduceret for de patienter der fik lumiracoxib. Men forskellen blev kun fundet for de patienter som ikke tog aspirin. Selv om undersøgelsen, meget i stil med CLASS-undersøgelsen, ikke havde styrke nok til at påvise en forskel i hyppigheden af hjerte-kar-bivirkninger for de patienter der ikke tog aspirin, så var der alligevel flere hjerte-kar-bivirkninger i lumiracoxibgruppen. Forskellen var dog ikke så stor at det kan udelukkes at den kan skyldes en tilfældighed.

Der er ikke rapporteret om studier på mave-tarm-bivirkninger i forbindelse med valdecoxib. Men der findes et studie på parecoxib, som er et såkaldt prodrug til valdecoxib, og som omdannes til valdecoxib i leveren. Parecoxib sælges herhjemme under navnet Dynastat, og er beregnet til korttidsbehandling af smerter efter operationer. Et studie har vist hjerte-kar-bivirkninger der kan forbindes med parecoxib, og FDA afviste at godkende midlet. Selv om parecoxib omdannes til valdecoxib, som FDA har godkendt på basis af studier på patienter med lav risiko for hjerte-kar-bivirkninger, så afspejler indlægssedlen på valdecoxib ikke erfaringerne med parecoxib.

Endelig er der en serie epidemiologiske analyser som har rejst spørgsmål ved hjerte-kar-sikkerheden ved coxib'erne. Selv om disse undersøgelser normalt bygger på databaser over recept-medicin, og dermed kan være påvirket af patienternes brug af håndkøbs-NSAID, har de forbundet en øget risiko med doseringen af rofecoxib.

Indtil resultaterne af APPROVe-studiet forelå, så det ud som om coxib'erne i VIGOR- og TARGET-studiet havde en bivirkningsprofil hvor de færre mave-tarm-bivirknigner vejede tungere end de hjerte-kar-bivirknignerne. FDA fulgte en forsigtig linje og opdaterede indlægssedlerne for celecoxib og rofecoxib, så de afspejlede resultaterne fra CLASS- og VIGOR-studierne.

Men APPOVe-studiet har ændret bevisbyrden. Der er nu klart bevis på en øget hjerte-kar-risiko, som har vist sig at være i overensstemmelse med en mekanistisk forklaring, en forklaring som er baseret på hvordan stofferne virker. Og denne mekanistiske forklaring gælder for alle coxib'erne. FDA bør omgående justere sin vejledning til patienter og læger, så den kommer i overensstemmelse med denne nye viden.

Kun FDA kan give den uafhængige information. Men når der nu ikke er nogen justeret vejledning, hvad skal lægerne og patienterne så gøre? Dr. FitzGerald konkluderer at selektive cox-2 hæmmere er et fornuftigt valg for patienter med lav hjerte-kar-risiko og som har haft alvorlige mave-tarm-kanal bivirkninger, især i forbindelse med traditionelle NSAID'er. Det vil også være klogt at undgå selektive cox-2 hæmmere hos patienter der har hjerte-kar-sygdomme, eller som har en risiko for det.

Historien om rofecoxib (Vioxx) viser at det er en dårlig proces der fører til godkendelse af lægemidler. Det rationelle grundlag for at undersøge hjerte-kar-påvirkningerne af coxib'erne har været klart i de sidste fem år. Men ikke engang de mest fundamentale spørgsmål er blevet direkte undersøgt. Meget information kunne have været indhentet ved omhyggelige mekanistiske studier på et lille antal patienter og frivillige.

Men medicinalfirmaerne drives af de nuværende krav til godkendelse af lægemidler til at designe studier som TARGET-studiet. Dette er det dyreste og største af studierne, og mere end 18.000 patienter fik lumiracoxib i et år. Studiet dannede grundlag for godkendelsen af en anden coxib, men belyste ikke de vigtige spørgsmål om hjerte-kar-risiko, der blev rejst af VIGOR-studiet og af mekanistiske og epidemiologiske studier.

Patienter i APPROVe-studiet bør fortsat følges. Dette vil kunne give en skøn over hvor hurtigt den udviklede risiko kan forsvinde. Og det er afgørende vigtigt at få fastlået om hjerte-kar-risikoen er en klasse-effekt eller ej, altså om den kun er forbundet med rofecoxib. Bevisbyrden ligger nu hos dem der hævder at problemet er knyttet til rofecoxib, og ikke udstrækker sig til de andre coxiber.

We must remember that the absence of evidence is not the evidence of absence - vi må huske at manglen på bevis for en virkning ikke er det samme som bevis for at virkningen ikke er der, slutter Dr. Garret A. FitzGerald.

Om interessekonflikter oplyser Dr. FitzGerald at han tidligere har modtaget konsulenthonorarer fra NiCox og Merck, og støtte til forskning fra Merck.

NEJM: Coxibs and Cardiovascular Disease


Cox-2: Tilskud trækkes tilbage

(08/10-2004)

Lægemiddelstyrelsen har besluttet at trække det generelle tilskud til COX-2 hæmmerne Celebra og Arcoxia tilbage med virkning fra 25. oktober 2004. Pfizeer (Celebra) og MSD (Arcoxia) har klaget over Lægemiddelstyrelsens afgørelse til Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Det skriver Lægemiddelstyrelsen 07/10 i nyhedsbrevet Indikation


Cox-2: Slagsmål om gigtmedicinen

(08/10-2004)

Medicinalfirmaet Pfizer vil have idømt konkurrenten Meda en bøde for selskabets markedsføring, og har indklaget Meda til Nævnet for Medicinsk Informationsmateriale (NMI). Det skriver Berlingske Tidende 07/10-2004.

Baggrunden for klagen er en pressemeddelelse, hvor Meda "tvivler på, at lægerne vil sætte tidligere Vioxx-brugere i behandling med andre CoxII hæmmere, efter at Vioxx er blevet trukket tilbage fra markedet på grund af risiko for alvorlige hjertebivirkninger."

Formålet med pressemeddelelsen er at gøre lægerne opmærksomme på at Medas egen medicin, Relifex, ikke hører til gruppen af cox-2 hæmmere. Pfizer betegner Medas melding osm "uanstændige og udokumenterede påstande", og har derfor også indbragt sagen for Lægemiddelstyrelsen, og Pfizer argumenterer med at der ikke er påvist sikkerhedsproblemer med Celebra, som er Pfizer's cox-2 hæmmer.

Men det vil nu blive undersøgt. Doris Stenver, overlæge i Lægemiddelstyrelsen:

Hele klassen af CoxII hæmmere vil blive undersøgt. Det kommer til at ske i EU-regi - det bliver ikke et nationalt anliggende

Berlingske Tidende: Slagsmål om gigtmedicin.


Vitaminer giver øget dødelighed

(08/10-2004)

For stort indtag af betacaroten og vitamin A og E øder dødeligheden med seks procent. Det skriver Information 6/10-2004 på baggrund af den undersøgelse om antioxidanter der er offentliggjort i The Lancet.

Christian Gluud, leder af Rigshospitalets Center for Klinisk Interventionsforskning, leder af Cochranesamarbejdets Lever-galdevejsgruppe, og medforfatter til undersøgelsen, citeres:

Folk spiser vitaminerne i den tro, at de undgår sygdomme, fordi markedsføringen har fortalt igennem de sidste 20 år, at det formentlig er sundt for dig at spise det her, hvis du vil være healthy: Markedsføringen fortæller folk, at de får færre rynker og et bedre liv, men vores undersøgelse tyder desværre på, at det eneste, man opnår, er et kortere liv.

Der er ingen tegn på, at mave-tarm-kræft tilfælde kan forebygges af antioxidante vitaminer. Der er ingen signifikant gavnlig effekt af antioxidant vitaminerne. Omvendt ser der heller ikke ud til at være en signifikant skadelig effekt. Der ser simpelthen ikke ud til at være nogen effekt på forekomsten af kræft i spiserør, mavesæk, lever-galdeveje, bugspytkirtel eller tyktarm.

Forskerne blev overraskede over den øgede dødelighed. Christian Gluud:

Vi finder en tendens til øget dødelighed, når vi kigger på alle forsøgene. I Cochranes Lever-galdevejs gruppe gør vi altid det, at vi kigger på de gode forsøg og de dårlige forsøg hver for sig. Og når vi kigger på de gode forsøg, dem med meget høj kvalitet, ser vi til vores store overraskelse, at der er en signifikant øget dødelighed.
Den øgede dødelighed svarer til ca. seks pct. overdødelighed. Hvis man har behandlet en million mennesker med de her doser, svarer det til 9.000 for tidlige dødsfald.

De for tidlige dødsfald er af samme type som andre mennesker dør af, dvs. hovedsageligt hjerte-kar sygdomme og kræftsygdomme.

Undersøgelsen har konsekvenser for mange mennesker. Christian Gluud:

Fra amerikanske undersøgelser ved vi, at en meget stor del af befolkningen tager disse vitaminer. For nogle af vitaminernes vedkommende er det helt op til 30-40 pct. af midaldrende kvinder, som spiser dem. Så det er kolossalt udbredt.

ingen af de 14 studier der indgår i undersøgelsen drejer sig om vitamin-indtag fra vitaminiserede fødevarer. Men ifølge Christian Gluud vil vitaminer fra vitaminberigede fødevarer formentlig give det samme resultat:

En af konsekvenserne må være, at vi skal til at kigge på vores lovgivning. Vi har en udmærket lovgivning, selv om den ikke er perfekt, for godkendelse af nye lægemidler. Personlig synes jeg, at før at nogen skal få lov til at anprise fødemidler eller tilskud til fødemidler i større målestok, så bør det være undersøgt lige så godt som et lægemiddel, om folk skal bruge det. Indtil der foreligger sådanne undersøgelser, må et generelt råd til befolkningen være: Spis en varieret kost uden skadelige stoffer. Dyrk motion og lad være med at ryge og drikke, det er den måde, man lever sundest på.

Christian Gluud mener at man også bør være varsom med at spise vitaminpiller:

Hvis man får en god varieret kost, er der ingen grund til at tage et vitamintilskud. I øvrigt må man anbefale alle, som er i tvivl om, hvor vidt de skal tage vitaminer eller ej, at de går til deres læge og diskuterer det.

Christian Gluud advarer mod vitaminberigede fødevarer:

Med den viden, vi har i dag, kan det ligefrem vise sig at være skadeligt. Der er jo ikke nogen af os, der kan holde styr på, hvad vi indtager af stoffer, hvis vi spiser vitaminiseret morgenmad, op af dagen drikker vi så en vitaminiseret læskedrik, dernæst får vi vingummi med vitaminer. Så det er der ikke nogen grund til. Tværtimod.

Det er meget væsentligt, at vi får mere styr på det her. Vi skal have en god lovgivning og en fornuftig administration, så vi ikke skader nogen mennesker. Det er også væsentligt for alle de stakkels mennesker, der sælger alle de vitamintilskud. De må have en mærkelig smag i munden, når de sælger ting, der ikke bare ikke virker, som man hævder, men kan virke direkte skadeligt.

Information: Vitaminer giver øget dødelighed


Pas på antioxidanter

(04/10-2004)

De tidligere så roste antioxidanter er i bedste fald virkningsløse, og i værste fald kan man dø af dem. Det oplyser TVA 02/10-2004 med henvisning til en ny undersøgelse der er offentliggjort i The Lancet.

Danskerne køber hvert år for lidt over 1 milliard kroner kosttilskud for at forebygge sygdomme. Antioxidanter i kosttilskud neutraliserer kræftfremmende frie radikaler som blandt andet dannes ved rygning. Men nu er risikoen altså at det skader mere end det gavner, ifølge et par af konklusionerne i en undersøgelse som en international forskergruppe under Cochrane-samarbejdet har lavet, fortæller TVA.

Overlæge, dr. med Christian Gluud, Cochrane-samarbejdet:

Der er en overvægt af dødsfald blandt de personer som har fået antioxidante vitaminer, og det er især sådan, at de udersøgelser der er de bedste, de forsøg der er lavet med den bedste metode, at der ser man den største dødelighed.

Forskergruppen har set på 14 velkvalificerede lodtrækningsforsøg med over 170.000 deltagere. 9 ud af 1000 deltagere døde af vitamintilskuddet, og det var ikke af en overdosis.

Christian Gluud:

I de forsøg der er anvendt er der, hvad angår vitamin E og vitamin C, anvendt doser som ligger inden for det anbefalede. Snakker vi om vitamin A og betacaroten, der er der ikke rigtig for betacaroten i dag en øvre anbefalet grænse, men for vitamin A er der en øvre grænse, og der har i nogle af forsøgene været tale om at der er indtaget større doser af vitaminet.

Antioxidanterne accellererer simpelthen kræftcellerne i spiserør, bugspytkirtel, mave, tarm og lever. Men det betyder ikke at man nu skal undgå frugt og grøntsager, hvor antioxidanterne også findes.

Christian Gluud:

Når vi ser på frugt og grøntsager, så forholder det sig sådan, at dels forekommer antioxidanterne i nogle andre koncentrationer, og endelig er der i frugt og grøntsager en lang række andre stoffer, som kunne tænkes enten at udbedre de skader som antioxidante vitaminer potentielt kunne give, eller helt neutralisere dem.

Christian Gluud anbefaler at man kontakter sin læge, inden man spiser kosttilskud der indeholder antioxidanter, oplyser TVA.

Indslaget kan ses her: TV Avisen 18.30: Pas på antioxidanter

BBC omtaler også undersøgelsen: BBC: Vitamins pills do not stop cancer

Det er gratis at blive registreret på The Lancet, hvor hele undersøgelsen kan læses: The Lancet: Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis

Bedre Medicin:

Der er to vigtige ting at lægge mærke til her: At det er en uafhængig undersøgelse, der stiller alvorlige spørgsmål ved antioxidanternes sikkerhed og effekt, og at det er undersøgelser af høj kvalitet, der viser negative resultater.





Forside |  Nyt fra Bedre Medicin |  side 27 |  side 28  |  side 29