Bedre Medicin


Forside / Artikler / Mats Lindberg / Dr. Murkes randomiserede studie

Forside


Artikler af:


Om Bedre Medicin

Kontakt os

Links

Artikel af Mats Lindberg - offentliggjort i SØLK 10/2003:

Dr. Murkes randomiserede studie

Randomiserede studier er bedre end observationelle studier, men der er også her mange faldgruber. Jeg vil diskutere nogle af dem ud fra en opdigtet historie.

Stakkels Dr. Murke. Ingen interesserede sig for hans vigtige forskning. Mens kardiologer, psykiatere og onkologer rejste jorden rundt for at fortælle om deres forskningsresultater, så sad Dr. Murke altid ensom i sit laboratorium. Dr. Murke var nemlig specialist i sensorisk stimulationsbehandling ved piskesmældssyndrom – en tilstand hvis kommercielle potentiale de store lægemiddelselskaber endnu ikke havde opdaget.

En dag fik Dr. Murke besøg af folk fra Den Store Bilfabrik. De fortalte om deres helt nye bilmotor, Easy-accelerate®, som de gerne ville afprøve på piskesmældspatienter. Det skulle være et randomiseret, dobbelt-blindet, placebokontrolleret studie af højeste kvalitet. Top, sagde Dr. Murke, som begyndte at se lyset.

Så gik studiet i gang. 1.000 piskesmældspatienter skulle afprøve enten en bil med Den Store Bilfabriks Easy-acceleratemotor eller en identisk pladejernskasse uden aktiv motor (tekstboks 1 og 2). Primært endepunkt var det kombinerede effektmål trafikdød, ny piskesmældsskade og såkaldt køretøjsrelateret livskvalitetsnedsættelse, som især vægtede mangel på køreglæde (Tekstboks 3).

Tekstboks 1. Kontrolgruppe

Får kontrolgruppen den bedste, tilgængelige behandling? Burde Easy-accelerate ikke være sammenlignet med en standardmotor i stedet for med placebo?
I randomiserede lægemiddelstudier sammenlignes ofte nye lægemidlers effekt over for placebo, mens bivirkningerne sammenlignes med en alt for høj dosis af det ældre præparat. På samme måde ville Den Store Bilfabrik formentlig ikke sammenligne Easy-accelerates udstødning med placebo.

Tekstboks 2. Blinding

Her er blindingen ikke særligt effektiv. (Placebomotoren kører jo ikke og giver ikke udstødning). Det samme gælder desværre mange lægemiddelstudier. Mundtørhed, diarré, dyspepsi mm. er typiske bivirkninger, som kan afsløre om patienten får aktiv behandling. Jeg har selv deltaget i et studie, hvor en ugentlig antibiotikadosis blev sammenlignet med placebo ved reaktiv artrit. Halvdelen af mine patienter angav diarré 1-2 døgn efter tabletindtagelse.

Tekstboks 3. Kombinerede effektmål

Kombinerede effektmål er en måde til at øge studiets følsomhed på effektsiden. Ofte sammenkobles hændelser af meget forskellig betydning, f.eks. hjertedød og angina pectoris. Eller som her, trafikdød og køretøjsrelateret livskvalitet. Derimod ser man sjældent kombinerede effektmål på bivirkningssiden, som i stedet kan splittes indtil al signifikans forsvinder.

Resultaterne var slående! Der sås 30% risikoreduktion på det primære endepunkt med Easy-accelerate® sammenlignet med placebomotoren, især pga. markant bedre køretøjsrelateret livskvalitet. Der var rigtig nok én trafikdræbt og fire nye piskesmældsskader i den aktive gruppe, men disse forskelle var ikke statistisk signifikante.

Derimod sås signifikant flere tilfælde af kræft (10 vs. 2) i den aktive gruppe (Tekstboks 4). Den store Bilfabrik mente, at det måtte dreje sig om en tilfældighed, og Dr. Murke, som ikke var kræftforsker, havde ingen indvendinger mod den tolkning. De aftalte, at der ikke var grund til at nævne denne tilfældighed i Dr. Murkes videnskabelige artikel om studiet, som Den Store Bilfabrik venligt tilbød at skrive for ham.

Tekstboks 4. Alvorlige hændelser

Alvorlige hændelser (serious adverse events) er død, sygehusindlæggelse, cancer, misdannelser mm. Effekt på totalmortalitet og total risiko for alvorlige hændelser er måske de effektmål, som er mest relevante for patienterne. Desværre bliver alvorlige hændelser ofte ikke publiceret.

  • Er Vioxx sikrere end Naproxen? I Vigorstudiet var der signifikant flere alvorlige hændelser i Vioxx-gruppen (1).
  • Er statiner gode eller skadelige ved primærprævention (f.eks. hypertension eller hyperkolesterolæmi)? I en metaanalyse af 5 primærpræventive statinstudier var der ingen forskel i totalmortalitet eller alvorlige hændelser (2).

Dr. Murke og Den Store Bilfabrik aftalte med et kommunikationsbureau, hvordan de skulle informere om studiet. Kommunikationsbureauet ville gerne kunne henvise til Dr. Murke, hvis journalister ville snakke med en lægefaglig person, og det ville Dr. Murke gerne (Tekstboks 5).

Tekstboks 5. Mediedækning

Det er ikke tilfældigt, hvilke studier der får stor opmærksomhed.
Mediekampagnen er ofte planlagt af et kommunikationsbureau.

Efter at Dr. Murke havde præsenteret studiet på en international kongres, begyndte journalisterne at ringe på den mobiltelefon som Den Store Bilfabrik havde foræret Dr. Murke, som tak for hans faglige bistand. Nyheden om det fantastiske og evidensbaserede tilbud til en overset gruppe – piskesmældspatienterne – var blevet lagt ud på alle landsdækkende nyhedsbureauer. De kundskabstørstende journalister ville vide, hvad undersøgelsen egentlig havde vist.

'Mit studie dokumenterer', svarede Dr. Murke stolt, 'at Easy-accelerate® giver 30% mindre risiko for trafikdød, fornyet piskesmældsskade og nedsættelse af den køretøjsrelaterede livskvalitet. Især den køretøjsrelaterede livskvalitet er væsentligt højere med Easy-accelerate®, og da vi ved, at piskesmældspatienter i forvejen har en nedsat livskvalitet, vil Easy-accelerate® kunne hjælpe rigtigt mange af patienterne. Alle, der lider af nakkesmerter, bør derfor kontakte egen læge for at finde ud af, om de lider af piskesmældssyndromet, og i givet tilfælde om en specialudviklet motor som Easy-accelerate® vil kunne hjælpe dem.' (Tekstboks 6).

Tekstboks 6. Relativ risikoreduktion

Dr. Murke angiver her effekten som relativ risikoreduktion. På den måde virker effekten større end hvis han havde nævnt den absolutte risikoreduktion eller NNT. Han bruger endvidere massemedier til at forurolige borgerne, og øger derved de praktiserende lægers arbejdsbelastning. Endelig undlader han at informere journalisterne om evt. interessekonflikter, på trods af at han har fået en mobiltelefon af Den Store Bilfabrik.

Så kom patientforeningen på banen. Den krævede sygesikringstilskud til Easy-accelerate®. 'Hvorfor skal en hårdt ramt gruppe diskrimineres yderligere ved ikke at tilbydes evidensbaseret behandling', sagde formanden i TV-avisen. Easy-accelerate kostede fem gange mere end en almindelig bilmotor, og det var selvfølgelig urimeligt, at den piskesmældsramte skulle betale det selv.

Dr. Murke blev hurtigt promoveret til forskningschef i patientforeningen og kunne på den måde sikre økonomiske bidrag til sin egen forskning. Og forskningen gik godt! Den Store Bilfabrik var pludselig blevet meget interesseret i at sponsorere hans forskning om sensorisk stimulation. Og de snakkede allerede om det næste store studie, hvor Eseasy-accelerate®, en spejlbilledversion af Easy-accelerate®, skulle afprøves.

Enkelte kolleger var kritiske. En velkendt kværulant havde endog opsnuset den forhøjede risiko for kræft og forsøgte korrelere det til Easy-accelerates cancerogene udstødninger. 'Sludder', svarede Dr. Murke, 'der er ingen dokumentation for at andre motorer skulle være sikrere'. Og det havde han jo ret i.

Så kom den nye guideline fra Dansk Selskab for Medicinsk Piskesmældsforskning, hvor Dr. Murke var formand. Easy-accelerate® var den eneste behandling, som opfattedes som evidensbaseret (Evidensgrad 1b). Sensorisk stimulation var et alternativ, dog med svagere evidens.

Og hvad skete det mere? Ja, det kan I selv forestille jer. Jeg stopper her.


Mats Lindberg


(1) Therapeutics Letter nr. 43. http://www.ti.ubc.ca/pages/letter43.htm
(2) Therapeutics Letter nr. 48. http://www.ti.ubc.ca/pages/letter48.htm


Oplysninger fundet på eller via Bedre Medicin er udelukkende til informationsbrug, og må ikke benyttes til at påbegynde, ændre eller afslutte medicinsk behandling, med mindre dette sker i samråd med en læge.


Forside |  Artikler | Mats Lindberg